Cirugía de Diabetes Tipo 1 y 2 - Reyes-Ortiz, Alexander (Servicio de Publicaciones y Divulgación Científica, 2015)
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que constituye un importante problema sanitario por la creciente prevalencia, morbilidad y mortalidad, y como factor de riesgo cardiovascular. Además de tener elevado coste sanitario y social. Afecta aspectos de la vida cotidiana, personal, familiar, social y laboral. Puede causar disminución de la capacidad funcional y de calidad de vida. El diagnóstico de DM suele realizarse de forma tardía cuando las complicaciones ya están presentes. El tratamiento se basa en la modificación de la dieta, la reducción y prevención de obesidad, actividad física y en caso necesario, uso de hipoglucemiantes orales e insulina. A pesar del buen control glucémico e incluso de tipo intensivo, las complicaciones de la enfermedad no se detienen ni el progreso del daño pancreático. Se ha logrado resolución de la diabetes de manera quirúrgica por medio de cirugía bariátrica. El estudio SOS (Swedish Obese Subjects) es una investigación que ha demostrado que la cirugía bariátrica es efectiva a largo plazo para la pérdida de peso sostenida en obesos y con efecto beneficioso sobre la glucemia y dislipemia, siendo el bypass gástrico el procedimiento de elección para la mejoría/resolución de diabetes. El bypass gástrico ofrece un excelente balance entre pérdida de peso, riesgo quirúrgico y calidad de vida post-intervención. Este estudio se realizó usando el Bypass Gástrico de Una Anastomosis a medida (BAGUA) en pacientes diabéticos no obesos. Llega a resolver hasta el 80-90% de las DM2 tras cirugía. Estos cambios metabólicos se producirían como consecuencia de los cambios hormonales al cambiar el tránsito intestinal por la exclusión de un segmento del duodeno e intestino proximal, que parece jugar un papel fundamental en la patogenia de la diabetes por un mecanismo aún no muy claro. Esta investigación es pionera en la realización de cirugía de la diabetes buscando la resolución o mejoría de los pacientes con DM1 y DM2 con IMC <35, con el mismo procedimiento quirúrgico. HIPÓTESIS DE TRABAJO Los cambios gastro-intestinales realizados mediante Bypass Gástrico de Una Anastomosis a medida (BAGUA) provocan una nueva homeostasis de la glucosa que da lugar a resolución o mejoría de DM2 y mejoría en DM1, en pacientes con IMC 24-34. OBJETIVOS DEL ESTUDIO Principales: Evaluar el control glucémico, los cambios en necesidades de tratamiento médico, el control y/o remisión del Síndrome Metabólico, las características preoperatorias de ambos grupos de pacientes para determinar si hay valores predictivos sobre el pronóstico de la cirugía, el porcentaje de pacientes diabéticos operados que alcanzaron la remisión/mejoría/curación de la enfermedad según criterios internacionales y la evolución de complicaciones relacionadas con la diabetes tras la cirugía. Secundarios: Evaluación de complicaciones peri-operatorias y a largo plazo, los efectos secundarios y calidad de vida y satisfacción de los pacientes tras cirugía. Tamaño de la muestra Este estudio se realizó con 93 pacientes post-operados de cirugía de diabetes entre el año 2008-2015, y con IMC 24-34 kg/m2, 80 pacientes DM2 y 13 DM1. RESULTADOS Y DISCUSIÓN En DM1 mejoraron 100% de pacientes. En pacientes DM2, el 9% y 11% alcanzaron remisión prolongada, el 24% y 29% alcanzaron remisión completa, y el 28% y 15% (ADA y Brethauer respectivamente) alcanzaron remisión parcial. El 40% (Brethauer) alcanzó mejoría y recurrencia en 5%. En resumen, el 61% de pacientes obtuvo algún tipo de remisión de DM (ADA) y el 55% (Brethauer) consiguieron remisión y el 45% alcanzaron mejoría. Encontramos 100% de satisfacción con la cirugía por disminución o suspensión del tratamiento médico y mejoría de complicaciones. La hipoglucemia en DM1 tuvo remisión del 50%. En los DM2 remisión de 69%. En DM1, los ADO se suspendieron en 60% y la insulina en 8%. El uso combinado disminuyó 20%. En DM2 la suspensión de ADO alcanzó 66%, la insulina en 95% y el uso mixto 50% (todos p=0.000*). La remisión y mejoría de los pacientes fue franca disminuyendo los múltiples medicamentos o múltiples dosis de insulina, al uso de solo 1 medicamento (DM1 vs DM2 p=0.000*) o la suspensión de ellos. En algunos DM2 no se logró suspender la totalidad del tratamiento. La tasa de suspensión total de ADO fue 60% y de insulina 8% en DM1. En DM2 la suspensión de ADO alcanzó 66% y la insulina 95%. La resolución de HTA en DM1 alcanzó 83% y en DM2 86%. La mejoría del colesterol fue significativa solo en DM2 (p=0.000*), Los triglicéridos tuvieron significación en ambos tipos de pacientes. El síndrome metabólico remitió 80%. Las complicaciones micro- y macro-vasculares en DM1: retinopatía se resolvió 25%. La neuropatía 100%. La nefropatía no logró resolución. Las complicaciones vasculares y la disfunción sexual en 16%. En DM2, la retinopatía se resolvió en 42%. La nefropatía 55%. Las complicaciones cardiacas no lograron mejoría. Las complicaciones vasculares periféricas remitieron en 50%. La neuropatía 100%. La disfunción sexual se 100%. El uso de suplementos nutricionales fue 39% (DM1) y 32% de DM2. El uso de suplementos no fue indicación directa del cirujano. Los síntomas abdominales fueron reflujo, dolor abdominal, vómito, dispepsia, intolerancia a lactosa (1 caso), gases intestinales y consistencia blanda de heces. La calidad de vida mejoró en la mayoría de los pacientes y el 100% estuvo satisfecho. CONCLUSIONES • El control glucémico de los pacientes diabéticos tipo 1 o 2 con IMC 24-34 tras BAGUA superó las expectativas de las guías internacionales para su control por medio del tratamiento médico. • El síndrome metabólico tuvo remisión. • La cirugía de diabetes realizada en pacientes con evolución temprana de la diabetes tipo 1 y 2, alcanzó mayor tasa de remisión, así como la remisión del síndrome metabólico fue notablemente mejor en IMC más bajo en DM1 e IMC más alto en DM2. • La mayoría de las complicaciones lograron mejoría. • La calidad de vida se incrementó de manera notable, con satisfacción al 100%. • Nuestros resultados muestran que los pacientes diabéticos tipo 1 presentaron mejoría a pesar de que no tienen reserva pancreática, lo cual pone de manifiesto la importancia del tracto digestivo en el metabolismo de los hidratos de carbono y el control glucémico. Estos mecanismos deberán ser aclarados.
Keywords: Diabetes - Tesis doctorales; Diabetes tipo 1; Diabetes tipo 2; Cirugía bariátrica; Cirugía diabetes; Bypass gástrico; Remisión de diabetes