Efecto de Levosimendan sobre la función cardiaca y renal en el postoperatorio de cirugía cardiaca en pacientes con sindrome de bajo gasto - Navarro Arce, Isabel (UMA Editorial, 2017)
El SBG postoperatorio es una complicación frecuente y grave en el postoperatorio de cirugía cardiaca, asociada a un aumento de la morbimortalidad. La disfunción renal perioperatoria es una de las complicaciones agudas asociadas al postoperatorio de la cirugía cardiaca, con una incidencia del 30%, y relacionada con una prolongada hospitalización y con una mortalidad que varía según los distintos estudios entre el 30% y el 70%. Por esto es necesario un adecuado tratamiento con fármacos inotrópicos, que produzcan una estabilidad hemodinámica y un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos, para evitar estas complicacionesLevosimendan es un sensibilizador del calcio que mejora la contractilidad cardiaca sin aumentar el consumo de oxígeno. Nuestra hipótesis de trabajo es que el uso de Levosimendan perioperatorio para el tratamiento de SBGC produce una disminución de la incidencia de disfunción renal relacionado con la mejora de GC y de la perfusión renal y las propiedades nefroprotectoras del fármaco. Objetivos. Evaluar el efecto de la utilización preoperatoria de Levosimendán en pacientes con disfunción ventricular derecha e hipertensión pulmonar, con alto riesgo de disfunción cardiológica y renal en la aparición de biomarcadores de defectos de función postoperatoria renal (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (N-GAL) y neuronal (enolasa neuronal). Evaluar el efecto de Levosimendán frente a otros inotrópicos en la función cardiaca y renal a largo plazo en el postoperatorio de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y que presentaron síndrome de bajo gasto cardiaco postoperatorio. Material y métodos.
Estudio longitudinal prospectivo, de 5 meses de duración, que se desarrollará en el hospital Virgen de la Victoria, que tiene una población asignada como Hospital de Atención Especializada superior y que integra 18 Zonas Básicas de Salud y es referencia en especialidades y procesos asistenciales del Hospital Costa del Sol de Marbella, el Hospital de Alta Resolución de Benalmádena y el Área Sanitaria Serranía de Ronda. Tamaño muestral de 128 pacientes. Los pacientes incluidos en el estudio debieron cumplir todos los criterios de inclusión y no presentar ningún criterio de exclusión. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión y de exclusión: Pacientes en los que se considera apropiado un soporte inotrópico por diagnóstico de síndrome de bajo gasto cardiaco, con índice cardiaco que permanece por debajo de 2 l/min/m2 y con una POP mayor de 15 mmHg y/o satVO2 menor del 65%). Criterios de exclusión: Necesidad de cirugía combinada (no únicamente cardiaca). Necesidad de cirugía de emergencia. Resultados y discusión. En nuestro trabajo todos los pacientes que desarrollaron síndrome de bajo gasto postoperatorio, fueron tratados con inotrópicos, y presentaron una mejoría hemodinámica, permaneciendo con IC y saturaciones venosas en rango. Comparando levosimendan con el resto de fármacos beta agonistas utilizados, evidenciamos que con el tratamiento con levosimendan de manera inicial en el SBGC postoperatorio, existía una mejor nefroprotección y una menor incidencia y duración de la disfunción renal. Dado que todos los pacientes tratados con inotropos permanecieron con IC y saturaciones venosas en rango, y en el grupo de levosimendan existía menor incidencia de disfunción renal, pensamos que este efecto es independiente de la función cardiaca y se basa en las propiedades nefroprotectoras del fármaco. Levosimendan es un fármaco inotrópico con propiedades vasodilatadoras, gracias a su triple mecanismo de acción: sensibilización de los canales de calcio de las fibras miocárdicas, apertura de los canales de potasio-ATP sensibles de las células del músculo liso y apertura de los canales de potasio-ATP sensibles de la mitocondria de las células cardiacas, que está vinculado a los efectos de conservación de los órganos. En los pacientes con bajo gasto consigue un beneficio clínico general sobre la función renal (definida como una disminución de la creatinina sérica) tras 24 horas de administración. Sobre la diuresis produce rápidamente en pacientes oligúricos una mejoría, con una reducción de los niveles séricos de creatinina que persisten hasta cinco días después. También se ha constatado o una mejoría significativa en el aclaramiento de creatinina. En el caso de los pacientes con disfunción ventricular derecha e hipertensión pulmonar pequeñas elevaciones de creatinina son un valor independiente de mortalidad; por eso es importante la nefropreservación perioperatoria en ellos. No existieron cambios significativos en la función renal a las 48 horas del postoperatorio en nuestros pacientes y los valores de N-GAL urinario no mostraron diferencias significativas entre los basales y postoperatorios, con valores inferiores a los niveles de N-GAL considerados como puntos de corte para el diagnóstico de disfunción renal en curso en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Los valores de enolasa neuronal no sufrieron variaciones significativas respecto a los basales, lo que confirma la posibilidad de que exista un efecto neuropreservador por parte del levosimendán, protegiendo al tejido neuronal mecanismo que puede ser mediado por los canales mitocondriales mKATP y su efecto en los procesos de isquemia reperfusión. Conclusiones. La Asociación de levosimendan a inotrópicos mejoró la hemodinámica postoperatoria, especialmente el control de la presión arterial, la frecuencia cardiaca (desarrollo de arritmogénesis), y la fracción de eyección cardiaca, reduciendo la necesidad de uso de otros inotrópicos, y los niveles de marcadores biológicos enzimáticos de lesión cardiaca. Y la filtración glomerular, bioquímica renal, reduciendo la necesidad de uso de diuréticos y de terapia de sustitución renal. En los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y con síndrome de bajo gasto cardiaco postoperatorio, frente a otros inotrópicos como adrenalina, dobutamina y noradrenalina y sus asociaciones. Esto nos permite afirmar el efecto cardio y nefroprotector de levosimendan a largo plazo.
Keywords: Cardiología - Tesis doctoral; Levosimendan; Cardioprotector; Refrotector; Cirugía Cardiaca; Síndrome de bajo gasto cardiaco.