Efecto organoprotector del sevoflurano en cirugía cardíaca - Ramírez Aliaga, Marta (UMA Editorial, 2016)
Se ha comprobado que comparado con Propofol, la administración de Sevoflurano en el intraoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, disminuye el daño miocárdico a través de los mecanismos de acondicionamiento miocárdico (precondicionamiento farmacológico). Además pueden inducir protección cuando se administran después de la isquemia, durante el periodo de reperfusión (postcondicionamiento farmacológico) , así como protección de otros órganos como el riñón. La mayor duración de la exposición intraoperatoria al Sevoflurano se correlaciona con un mayor grado de organoprotección para los pacientes. Hasta hoy muy pocos estudios han evaluado la aplicación de uno u otro fármaco hipnótico en el postoperatorio inmediato, como estrategia terapéutica beneficiosa en el postoperatorio en pacientes de cirugía de revascularización miocárdica. Hipotetizamos que frente a la anestesia con Propofol, la anestesia con Sevoflurano de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y la prolongación de la misma durante el postoperatorio inmediato conseguirá, además de una mayor protección cardiaca, un mayor grado de nefroprotección, así como una disminución en los días de estancia en UCI. Objetivos: Por ello nos planteamos como objetivos: Evaluar los efectos de la administración de Sevoflurano en el intra y postoperatorio de los pacientes intervenidos de cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea, frente a Propofol en el grado de lesión/preservación miocárdica, y su repercusión en la función renal de estos pacientes. Determinar si el efecto beneficioso de Sevoflurano en el periodo intraoperatorio aislado o en el intra y postoperatorio, modifica la necesidad de uso de agentes inotrópicos y la estancia en la unidad de cuidados intensivos de los pacientes respecto a los tratados sólo con Propofol. Material y métodos: Durante un periodo de 18 meses, se ha enrolado 60 pacientes de forma consecutiva intervenidos de cirugía de revascularización miocárdica sin CEC, realizando un estudio prospectivo, observacional, aleatorizado, controlado, ciego para el analizador, con 3 brazos de estudio en función del tratamiento: • Tratamiento 1: Anestesia y sedación postoperatoria basada en Propofol (PP). • Tratamiento 2: Anestesia y sedación postoperatoria basada en Sevoflurano (SS). • Tratamiento 3: Anestesia con Sevoflurano y sedación postoperatoria con Propofol (SP). Se ha realizado un control y seguimiento de los pacientes para determinar el grado de preservación orgánica, en cuanto a función hemodinámica, parámetros analíticos con biomarcadores de daño miocárdico y función renal en 6 momentos distintos (previo a la esternotomía, al ingreso a la Unidad de Críticos, y a las 6 horas, 12 horas, 24 horas y 48 horas del inicio de la intervención). Resultados: Al analizar los niveles de troponina I a lo largo del seguimiento observamos un aumento estadísticamente significativo a las 24 horas en los grupos en los que se usaba Propofol, así los niveles de troponina I en el grupo SS (0,5 ± 0,4 ng/ml) fueron significativamente menores que los niveles del biomarcador observados en el grupo SP (1,61 ± 1,30 ng/mL, una razón de 1:3,22) y en el grupo PP (2,27 ± 1,5 ng/ml, una razón de 1:1,40 respecto a SP y una razón de 1:4,54 respecto a SS) (p< 0,05). El péptido NT-proBNP mostró un incremento significativo entre los grupos a las 24 y 48 horas del postoperatorio, con niveles significativamente más bajos en el grupo SS (501 ± 280 pg/ml) en comparación tanto con SP (1270 ± 498 pg/ml, una razón de 1:2,53 respecto a SP) como con PP (1775 ± 527 pg/ml, una razón de 1:1,39 respecto a SP y una razón de 1:3,54 respecto a SS) (p <0,05). Detectamos también diferencias en el uso de fármacos inotrópicos, con un significativo menor uso de los fármacos inotrópicos a las 24 y 48 horas del postoperatorio en el grupo SS en comparación con SP y PP (p< 0,05). No hubo cambios significativos en los parámetros hemodinámicos a lo largo de los diferentes momentos de control del seguimiento. En relación con el efecto nefroprotector de los agentes anestésicos estudiados, no se encontraron diferencias en la producción de orina entre los tres grupos (SS 2,03 ± 0,5 ml/kg/h; PP 2,1 ± 0,42 ml/kg/h; SP 2,3 ± 0,8 ml/kg/h). En cuanto a los niveles séricos de creatinina, si bien las diferencias entre los grupos no fueron significativas, observamos que a las 48 horas postcirugía, los niveles de creatinina fueron mayores en el grupo PP (0,86 ± 0,07 mg/dl) respecto a los grupos tratados con sevoflurano (SS y SP). Es más, en ambos grupos, SS y SP, los niveles de creatinina fueron inferiores, incluso, a los valores basales precirugía (grupo SS 0,75 ± 0,5 mg/dl, y grupo SP 0,78 ± 0,24 mg/dl). También se objetivó una disminución del tiempo de estancia en UCI con el uso de Sevoflurano intraoperatorio y mantenido como sedación postoperatoria. Discusión: El condicionamiento con halogenados parece estar basado en una señal dependiente de la dosis: el grado de protección está relacionada con la concentración de fármaco administrada y la duración de la propia administración. El Sevoflurano y posiblemente otros agentes anestésicos volátiles muestran prometedoras propiedades organoprotectoras después de cirugía cardíaca. Esto abre un nuevo campo de investigación y posibles terapias destinadas a la disminución de la lesión orgánica secundaria después de la lesión primaria. Conclusiones: La administración de Sevoflurano intra y postoperatorio en pacientes cardiópatas, intervenidos de cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea ha mostrado un efecto cardioprotector porque, en condiciones de control hemodinámico, redujo los niveles de los biomarcadores de lesión miocárdica, troponina I y el péptido NT-proBNP, y disminuyó la necesidad de uso de agentes inotrópicos frente a Propofol intra y postoperatorio. También ha presentado un efecto nefroprotector en comparación con el Propofol a las 48 horas de seguimiento al neutralizar el incremento postquirúrgico de los niveles de creatinina y urea séricas secundarias al efecto combinado de la patología, proceso quirúrgico y efecto de los agentes anestésicos en estos pacientes frente a Propofol intra y postoperatorio. El efecto organoprotector de Sevoflurano se hizo más manifiesto cuando el anestésico inhalatorio se utilizó también en la sedación postoperatoria. Además la administración de Sevoflurano intra y postoperatoria en estos pacientes, redujo el tiempo total de estancia en la unidad de cuidados críticos. La anestesia y sedación postquirúrgica con Sevoflurano es por tanto una opción terapéutica más eficaz y segura que la realizada con Propofol para este tipo de pacientes.
Keywords: Corazón - Cirugía; Anestésicos - Efectos fisiológicos - Tesis doctorales; Sevoflurano - Tesis doctorales; Anestesia; Cardioprotección; Propofol