Optimización de dosis de insulina basal en pacientes con Diabetes Mellitus 2 controlados en consulta de enfermería - Calderón Ortega, Alicia (UMA Editorial, 2017)
Si se optimiza el tratamiento insulínico con o sin ADOs de los pacientes diabéticos con afectación renal y se promueve que ellos mismos auto-controlen su enfermedad, se conseguirá disminuir la progresión de la enfermedad renal, se prevendrá la aparición de otras complicaciones y se incrementará la calidad de vida de los pacientes, ahorrando así costos socio-sanitarios. Pero para ello debemos determinar el estado real de los pacientes realizando una observación efectiva mediante la utilización de un cuaderno de recogida de datos diseñado específicamente para tal fin. Si todos los implicados en la atención a los pacientes diabéticos con afectación renal, y ellos mismos, reconocen la necesidad de un adecuado control metabólico, y si se asume alguna forma de aprendizaje y entrenamiento en métodos educativos con seguridad obtendremos un resultado exitoso. Objetivos. Evaluar el grado de control metabólico del paciente con diabetes mellitus tipo 2 tratados con insulina y el estadio de afectación renal que presentan estos pacientes según la nomenclatura de la guía KDIGO 2012. Evaluar necesidad de realizar un programa de educación diabetológica para este tipo de pacientes, adaptada a su patología. Evaluar el grado de satisfacción con el tratamiento para la diabetes de los pacientes. Evaluar el grado de optimización de la glucemia capilar en base a la dosis (en base al objetivo control HbA1c ≤ 7) de insulina basal en paciente DM2 tratados en consulta de enfermería en Atención Especializada y Atención Primaria de la Provincia de Málaga. Material y métodos. Estudio observacional, retrospectivo, de corte transversal único en pacientes con edad > 18 años, que hayan sido tratados con insulinas basales (una o dos dosis/día) con o sin antidiabéticos orales al menos 2 meses, con valor de HbA1c disponible en el mes previo a la entrada en el estudio y con consentimiento informado por escrito.
Y que no estuvieran en tratamiento concomitante con corticoides, con enfermedades intercurrentes graves, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia o diabetes gestacional. Resultados y discusión. Hemos analizado 216 pacientes con un mal control glucémico. Se han incluido en el estudio un total de 216 pacientes diabéticos tipo II, cuyas características generales de la muestra vienen descritas en la Tabla 1. El 55,1% eran hombres y el 44,9% mujeres, la edad media de los pacientes fue de 64,48 ± 0,77 años. Un 10,6% de los pacientes presentaba algún tipo de alteración en la exploración física, siendo de relevancia clínica en el 8,3% de los casos. Un 64,4% de los pacientes tenían algún antecedente familiar con un familiar de primer grado con diabetes mellitus tipo II, siendo los progenitores con el 31% (la madre (18,5%), el padre (8,3%) o ambos (4,2%)) lo más frecuentes y teniendo el 29,2% de los casos, más de 3 familiares con AF de DM2. Más de la mitad de los pacientes, un 56%, presentaba algún tipo de comorbilidad y/o complicación de la DM 2, (tabla 1). Y, los valores antropométricos de los pacientes eran similares a los de otros grupos de trabajo y los esperables para los pacientes con esta patología en nuestro medio. Las mujeres, ligeramente más ancianas que la población masculina del estudio eran también las que presentaban una antropometría más desfavorable y acorde con patología endocrina y con la existencia de DM2 y de sus comorbilidades y complicaciones. El grupo de hombres, sin embargo, presentaba valores de control de la función cardiovascular ligeramente más patológicos y no significativos y coincidentes con la existencia de HTA en una proporción relevante. En lo que se refiere a la presencia en la población de factores de riesgo el 65,3% de los pacientes contaba con algún tipo de antecedente familiar de DM2, y con una media de 1,7 familiares de primer grado con DM2. Y presentaban una media de al menos 2 comorbilidades por paciente y más de 1,5 comorbilidades cardiovasculares por paciente, con incidencias ligeramente menores pero no estadísticamente significativas en las mujeres frente a los hombres. Entre los factores de riesgo cardiovascular, el 18,1% eran fumadores, el 76,9% eran hipertensos, el 8,3% tenían arteriopatía periférica, el 68,1% tenían dislipemia y, de ellas el 59,9% hipercolesterolemia. Del total de la muestra, el 17,6% tenía algún tipo de coronariopatía, el 13,4% había presentado algún episodio de IAM y un 15,9% de angor. El 36,1% presentaba alteraciones neurológicas de ellos, el 14,8% neuropatía periférica y el 21,8% retinopatía periférica. En referencia a las complicaciones diabéticas más prevalentes, el 14,8% presentaba neuropatía periférica, el 21,8% retinopatía diabética y todos tenían riesgo de pie diabético (de ellos, el 53,2% bajo, el 32,4% moderado y el 14,4% alto). Un 9,7% de los pacientes estaba ya diagnosticado de algún tipo de afectación renal, un 3,2% de nefropatía diabética y un 5,6% con insuficiencia renal crónica. La incidencia de este tipo de comorbilidades y factores de riesgo es la esperable para este tipo de patología en nuestro medio y similar a la reportada por otros grupos. Los cotratamientos que presentaban estos pacientes para las comorbilidades y complicaciones de la DM 2 eran pertinentes y acordes a las diferentes patologías recogidas. La mayoría de los pacientes tenían algún tipo de co-tratamiento, recibiendo una media de 2,5 fármacos por paciente y oscilando estos cotratamientos por lo general entre 0 y 5 medicamentos diferentes. Como las comorbilidades cardiovasculares, y de ellas la hipertensión, eran las más frecuentes, un 42,1% de los pacientes recibían co-tratamiento farmacológico con un ARA II para el control de la HTA, seguidos de IECA (36,6%), y diuréticos un 31,9%, de ellos tiacidas un 20,4%). Como antiagregantes plaquetarios, un 51,9% recibía Ácido Acetilsalicílico y un 9,9% Clopidogrel. El 6,9% estaban anticoagulados con acenocumarol. Para la regulación de las cifras de colesterol, el 66,7% tomaban algún tipo de estatinas y el 5,1% fibratos. No detectamos diferencias estadísticamente significativas ni clínicamente relevantes entre ambos sexos. Sólo 58 pacientes, un 26,9%, no recibía normoglucemiante oral ninguno. El 73,1% de la población recibía algún tipo de normoglucemiante oral. El normoglucemiante más utilizado era la metformina (60,2%), seguida de sulfonilureas (19%), los inhibidores de la DPP-IV (15,3%) y glinidas (9,3%). El 4,6% tomaban algún tipo de asociación de normoglucemiantes. El consumo medio de hipoglucemiantes por paciente era próximo 1 oscilando entre 0 y 4. Las dosis usadas eran las habitualmente recomendadas para cada uno de los fármacos, en caso de estar recogida en la historia, esta era una de las variables con mayor cantidad de datos desconocidos para los pacientes por lo que no hemos podido usarla en algunas partes del análisis de eficacia en el control de los niveles de HbA1c. Conclusiones. La Diabetes Mellitus, una de las enfermedades más frecuentes en todo el mundo, es un problema de salud pública de difícil control. Establecer las pautas de tratamiento en base al control glicémico de los pacientes puede ser muy complicado, pero, en cualquier caso se recomienda el control glicémico con HbA1c ≤ 7,5 en pacientes mayores de 65 años. En los pacientes más jóvenes se puede intentar el control glicémico con HbA1c ≤ 6,5. En general las cifras de glucemias recogidas en el perfil glucémico (6 puntos/día), no son las óptimas, pero la glucemia postprandial está dentro del rango de recomendación de la ADA 2015 GPP<180mg/dl y explicaría la reducción de los niveles de HbA1c. Usar la glucemia basal y la posprandial junto con la HbA1c como indicativos de un correcto o no control metabólico, nos da una visión más minuciosa del comportamiento metabólico del paciente. Las dosis de insulina que se administraban los pacientes eran acordes a las recomendaciones, por lo que podemos decir que si bien el tratamiento era adecuado no se consiguió el control óptimo de la glucemia, dado que el 86 % de los pacientes presentaban niveles elevados de hemoglobina glicosilada (considerando como objetivo de control HbA1c>/=6%). Presentan una mejor optimización del control glucémico: Los de sujetos de sexo masculino frente a los de sexo femenino, los pacientes de mayor edad frente a los más jóvenes, los que no presentaban AF de DM2 respecto a los que si los presentan, los de curso evolutivo de la diabetes más corto. Los que no presentan afectación renal. El control metabólico de las dislipemias fue aceptable dado que las concentraciones plasmáticas de triglicéridos, de colesterol total, y de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y de alta densidad (c-HDL), se encontraban próximas a los niveles de normalidad y sólo el 66,7% de los pacientes estaba en tratamiento con estatinas. Las cifras de presión arterial estaban controladas en más del 90 % de los diabéticos. Son indicadores de la necesidad de instaurar un programa educacional en estos pacientes que promuevan y faciliten el control metabólico: El peor control glucémico en los pacientes con menor edad, la existencia de hiperglucemias tras las comidas, que, al ser un predictor de enfermedad cardiovascular (IDF, 2007), supone que descender la glucemia posprandial puede ser una importante medida para controlar la diabetes tipo 2 y prevenir la enfermedad cardiovascular que la acompaña, que los pacientes con peor control glucémico presentaban un mayor número de complicaciones diabéticas, siendo la más prevalente la nefropatía diabética seguida de la retinopatía y neuropatía periférica, considerando dentro de esta última la presencia de riesgo de padecer pie diabético, que si bien el incremento medio del peso de los pacientes ha sido de 2,5 kg en 5 años desde el inicio de la insulinización hasta el día de la visita, la mayoría de los pacientes estaban fuera de control con un IMC>30kg/m2, la incidencia total de hipoglucemias en cualquier momento en los pacientes tratados con estatinas fue significativamente mayor que en los pacientes no tratados con estatinas, los niveles de PCR estaban incrementados y, al estar significativamente relacionados con el desarrollo de macroalbuminuria, pueden ser un indicador de nefropatía diabética. Los resultados obtenidos del test de satisfacción con el tratamiento para la diabetes (DTSQs), la población a estudio esta moderadamente satisfecha con su tratamiento, indicando que nuestros pacientes piensan que saben lo suficiente para obtener un buen control metabólico, sin embargo los pacientes verbalmente nos demandaron la necesidad de obtener algún tipo de educación, donde no solo se les expliquen conceptos sino que, se les ayude a motivarse para cumplir los objetivos terapéuticos que en las enfermedades crónicas son tan difíciles de cumplir. En esta educación las enfermeras tenemos un papel fundamental, porque: Debemos cambiar el concepto clásico de educación narrativa por el de educación participativa o colaborativa, en la que el paciente sea el eje principal y no su problema de salud, debemos evaluar en qué situación personal se encuentra el sujeto para poder motivarle, y, conseguir buenos resultados en salud de nuestra población. Consideramos que una implementación de medidas educativas y de estilo de vida, junto a un control estricto del resto de factores de riesgo asociados a la diabetes (con una intervención terapéutica intensiva), puede mejorar el pronóstico de la enfermedad, y particularmente prevenir las complicaciones macro y microvasculares.
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