Optimización del diseño y análisis de la secuencia de difusión para la detección del cáncer de próstata

Abstract

La Resonancia Magnética multiparamétrica (RMmp), se ha convertido en la técnica de imagen más exacta en la detección y localización del cáncer de próstata (CaP). Además, es capaz de diferenciar entre CaP clínicamente significativos (Gleason > 7), y que deben ser tratados, de los carcinomas indolentes desde el punto de vista clínicos, y que no requieren tratamiento inmediato, permitiendo evitar los efectos secundarios terapéuticos (sobretratamiento). Actualmente, las guías de la Sociedad Europea han incluido la RMmp como una opción válida a realizar tras biopsia guiada por ecografía transrectal (TRUS) en pacientes con sospecha clínica de CaP, a fin de guiar la biopsia. Además, existen criterios estandarizados de lectura de la RMmp (PIRADS versión 2 -Prostate Imaging and Reporting Data System-), para aumentar la reproducibilidad de su lectura. Dentro del PIRADS, la secuencia dominante en la evaluación de la zona periférica (ZP) en el protocolo clínico de RMmp es la difusión, que aporta información funcional cuantificable. Esta secuencia es capaz de captar diferencias discretas entre tejidos normales y lesiones tumorales en base a diferencias en el movimiento del H20 intersticial, siendo un reflejo indirecto de la composición tisular. A pesar de existir unas recomendaciones técnicas mínimas en el PIRADS para su adquisición y análisis, existen distintas implementaciones en la práctica clínica que limitan la comparación entre centros. Con el objetivo de estandarizar la adquisición y análisis de la difusión en la evaluación del CaP, se ha realizado un estudio retrospectivo de casos y controles con reclutamiento prospectivo entre 279 pacientes con RMmp de próstata de 3T, utilizando una secuencia de DWI con 8 valores b entre 0 y 2000 s/mm2. Los criterios de inclusión fueron pacientes con hallazgos PIRADS >2 en RMmp y biopsia transrectal realizada 4 meses antes o después de la prueba, como patrón de oro. La señal de la secuencia de difusión se ha cuantificado de acuerdo a un modelo monoexponencial para obtener mapas paramétricos del coeficiente de difusión aparente (ADC) utilizando cinco combinaciones diferentes de valores b (todos los valores b de 0 a 2000; todos los valores b de 0 a 1000; todos los valores b de 100 a 1000; todos los valores b de 100 a 2000; y b0-b1000) y se han comparado con los parámetros derivados de los modelos biexponencial (fracción de perfusión y difusión libre de perfusión) y kurtosis (kurtosis y difusión kurtosis). Se ha dibujado un ROI por 3 lectores diferentes en la lesión más sospechosa de malignidad de cada caso y en la ZP contralateral. Los valores absolutos máximos, mínimos y medios de cada ROI y los mismos normalizados con la ZP sana contralateral de todos los parámetros cuantitativos derivados de los distintos modelos de la difusión se han utilizado para diferenciar CaP de cualquier localización, de zona periférica o de zona transicional, de la ZP normal contralateral. En los casos de CaP no tratados se han correlacionado estos parámetros con la escala de Gleason, grupos de riesgo clínico y clasificación del PIRADS. Se ha comparado de igual manera los casos de prostatitis crónica con la ZP contralateral y de forma directa con los CaP localizados en ZP. El análisis final incluyo 56 pacientes con CaP no tratado y 14 pacientes con prostatitis crónica confirmada por biopsia. Los resultados de todos los parámetros cuantitativos derivados de los distintos modelos de análisis de la difusión para la detección de CaP en cualquier localización en una muestra con hallazgos positivos (PIRADS >2) en RMmp es excelente. Los resultados cuantitativos de los biomarcadores derivados de la DWI en la diferenciación CaP de ZP normal son notables para todos ellos, sin claras diferencias en cuanto a su poder discriminativo. Destaca la mayor reproducibilidad interobservador de manera repetida para el CaP de distinta localización de Kapp. Para la detección del CaP la estrategia cuantitativa más apropiada desde el punto de vista de facilidad de postproceso y rapidez en la adquisición es el ADC calculado con valores b 0 y 1000 s/mm2, ya que su comportamiento no muestra diferencias evidentes respecto a los mejores parámetros de cada muestra estudiada. No se han encontrado correlaciones significativas entre la escala de Gleason y los valores cuantitativos derivados de la DWI, excepto para los valores normalizados de D y ADC sin efecto de la perfusión en la muestra reducida a casos con correlación exacta entre sitio de biopsia y hallazgo patológico en RMmp. Estos resultados abren la puerta a comprobar si el modelo IVIM es superior al monoexponencial en esta tarea. No se ha encontrado correlación significativa para ninguna muestra entre los grupos de riesgo clínico de la EAU en los pacientes con CaP y ninguno de los biomarcadores derivados de la DWI. Nuestros resultados resaltan la excelente utilidad en la diferenciación de lesiones sospechosas de malignidad (PIRADS>4) de las de riesgo bajo o incierto (PIRADS<3), si se sitúan en ZP, de la mayor parte de los biomarcadores derivados de la DWI calculados con diferentes modelos de análisis. Específicamente el parámetro más reproducible ha sido el valor medio de Kapp. Sin embargo, el parámetro cuantitativo más rápido de obtener, el ADC calculado solo con dos valores b, presenta una reproducibilidad aceptable, y probablemente la estrategia más conveniente en el ámbito clínico. En nuestra muestra reducida con adecuada correlación entre el sitio de biopsia y los hallazgos de la RMmp, encontramos como la fracción de perfusión es el único parámetro que diferencia significativamente de forma cuantitativa entre hallazgos PIRADS<3 y PIRADS>4. Los valores medios no normalizados de la mayor parte de los parámetros cuantitativos de la DWI diferencian de forma significativa entre prostatitis crónica y ZP normal, y de forma más importante entre CaP de ZP y prostatitis crónica. Los parámetros más reproducible entre los distintos lectores para esta tarea fueron la D y la Kapp, sin diferencias marcadas respecto al ADC calculado tan solo con dos valores b (0 y 1000 s/mm2). Sin embargo, existe una superposición evidente a nivel individual que dificulta su implementación potencial en la práctica clínica.