Saturación regional cerebral de oxígeno y APOE4 en el déficit cognitivo postoperatorio en cirugía cardiaca

Abstract

La cirugía cardiaca mejora la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con patología cardiaca. No obstante, se ha descrito la existencia de déficits cognitivos tanto en el postoperatorio (DCPO) inmediato como tardío. Las causas más relacionadas son los procesos de isquemia/reperfusión a nivel cerebral, las modificaciones del flujo de la microcirculación, las pérdidas sanguíneas e hipotensión periquirúrgicas, la activación de tromboxano secundaria a la activación plaquetaria y a la liberación de mediadores inflamatorios, entre otros. Como la edad media de los pacientes intervenidos se ha incrementado en las últimas décadas y la prevalencia de DCPO está directamente relacionada con la edad, cabe suponer que su incidencia se incremente en los próximos años. Se precisa, por tanto, de una estrategia de identificación y manejo perioperatorio que evite situaciones de alto riesgo. La apolipoproteína E (ApoE) es una proteína con una función destacada en la recuperación de las lesiones del sistema nervioso central. La isoforma E4 parece aumentar el riesgo de enfermedad de Alzheimer y parece ser un factor predisponerte para padecer DCPO en cirugía cardiaca. Por otra parte, la espectroscopia cercana al infrarrojo es un nuevo método de monitorización anestésica que permite cuantificar las variaciones en la saturación de la hemoglobina en los tejidos (SrO2). Esta nueva metodología se ha utilizado para detectar cambios en la SrO2 cerebral durante la cirugía cardiaca y carotidea para evitar potenciales situaciones de hipoxemia que predispongan al DCPO. En este sentido, la determinación previa a la cirugía cardiaca de la presencia del alelo que codifica la síntesis de la apolipoproteína E4 (APOE4) y la utilización de la monitorización intraoperatoria de la SrO2 cerebral, podrían ser elementos valiosos para identificar y monitorizar a pacientes de alto riesgo. Nuestro objetivo principal ha sido relacionar la presencia del alelo de la ApoE4 con la aparición de DCPO. Así mismo valorar el valor predictivo de la monitorización de la saturación regional cerebral de oxígeno medido mediante espectroscopia cercana al infrarojo con en el déficit cognitivo postoperatorio a corto (una semana) y medio plazo (3 meses), en cirugía cardíaca. Y nuestro objetivos secundarios fueron relacionar los valores de BIS intraoperatorios y el déficit cognitivo postoperatorio, relacionar la patología previa con la reserva cognitiva, determinar los posibles factores de riesgo del déficits cognitivos tanto en el postoperatorio y estudiar la relación de las variaciones de los parámetros analíticos de la respuesta inflamatoria con la aparición de déficits cognitivos tanto en el postoperatorio Para comprobar esta hipótesis, realizaremos un estudio prospectivo, longitudinal, antes y después, en pacientes clase ASA II-IV intervenidos de cirugía cardiaca y sometidos a anestesia general intravenosa con remifentanilo y propofol, para determinar el riesgo de DCPO relacionado con comorbilidades quirúrgicas y no quirúrgicas. Se recogerán variables demográficas, del historial médico, datos anestésicos, quirúrgicos y de perfusión, previo a la intervención, en el intraoperatorio, Unidad de Cuidados Críticos y planta de hospitalización, además de parámetros del control fisiológicos, función hemodinámica, datos bioquímicos y características de la estancia hospitalaria. Los posibles cambios cognitivos serán determinados en los pacientes basalmente (prequirúrgico) a los 7 días y a los 3 meses de la intervención mediante test validados y estandarizados de capacidad de atención, lenguaje, memoria verbal y visual, orientación visual-espacial, capacidad ejecutiva, psicomotora y motora, así como la independencia futura en la vida diaria y la percepción del paciente de su situación psicológica postquirúrgica. Enrolamos un total de 47 pacientes, un 72,3% eran hombres, de edad media 59,4 ± 1,72 años, un 66% <65 años frente a 34 ≥ 65 años, la mayoría con estudios medios y superiores y de nacionalidad española casi en su totalidad. Como cabía esperar en esta población, los antecedentes personales más frecuentes fueron HTA 63,8%, dislipemia 48,9%, EPOC un 23,4% diabetes mellitus un 21,3% y un 21,3% eran fumadores. La patología cardiaca predominante fueron las valvulopatías un 61,7%, las cardiopatías isquémicas en un 53,2% e IAM un 19,1%. La mayoría de los pacientes presentaban un NYHA grado menor de IV, un 97,9% y fracción de eyección normal 89,5%. La mayoría de los pacientes presentaron un genotipo APOE3/3 (genotipos 2/3 y 3/3, como cabía esperar en la población europea. Pero un 23,4% presentaron genotipo APOE3/4, de ellos 10 pacientes fueron mujeres (29,4%) y sólo un hombre (7,7%). Los pacientes estaban en tratamiento concordante para su patología y se observó un buen cumplimiento de la medicación. Más de la mitad estaban en tratamiento con antiagregantes (57,4%), hipotensores (61,7%), Beta-bloqueantes (63,8%), y estatinas (61,7%). Los pacientes estaban programados para cirugía coronaria en un 38,3%, el reemplazo de la válvula aórtica en un 12,8%, la sustitución de la válvula mitral en un 14,9%%, cirugía coronaria y reemplazo valvular en un 8,5% y otros tipos de cirugía en un 25,5%. De ellos, en un 87,2% se usó la bomba de perfusión extracorpórea. Y en un 72,3% se observó la existencia de placas carotídeas sin estenosis (tabla 5). La función cardiopulmonar, la saturación de oxígeno cerebral intraoperatoria (rSO2) y el índice biespectral (BIS) se cuantificaron continuamente, se registraron y corrigieron durante la cirugía. Se detectó una reducción de la rSO2 superior al 10% (un 16,41%) al final de la cirugía en comparación con los valores basales T1 en un 46,5% de los pacientes al final de la cirugía en comparación con los valores basales T1. El BIS, como requería este tipo de intervención, se mantuvo a lo largo de la cirugía en valores inferiores al 50% de los valores basales T1 (con una reducción del BIS de un -52,34% respecto T1 al final de la cirugía). Ni la temperatura ni la SPO2 sufrieron variaciones respecto al valor Basal T1 a lo largo de todo el seguimiento (tabla 6 y figura 6). De los resultados obtenidos hemos extraído las siguientes conclusiones: 1. No hemos podido establecer ninguna relación entre las patologías previas y los valores del BIS intraoperatorios y la reserva cognitiva y las pruebas de la función cognitiva postoperatorias. 2. La saturación de oxígeno cerebral (rSO2) nos podría ayudar a predecir la disfunción cognitiva postoperatoria en los pacientes, especialmente en los ancianos sometidos a cirugía cardíaca. 3. La reducción de la rSO2 durante la cirugía cardiaca superior al 10% se relacionó con el desarrollo de síntomas de delirio durante la estancia postquirúrgica en unidad de recuperación post-anestésica. 4. Observamos una tendencia a presentar una menor función cognitiva en los pacientes portadores del alelo para APOE4, sobre todo, cuando estos tenían más de 65 años. 5. La desaturación cerebral intraoperatoria rSO2 superior al 15% al final de la cirugía puede ser un factor predictor de disfunción cognitiva postoperatoria en cirugía cardíaca, sobre todo en los ancianos mayores de 65 años.