La Hemofiltración venovenosa continua de alto y muy alto volumen puede aumentar la supervivencia en los pacientes sépticos

Abstract

La mortalidad asociada al shock séptico oscila entre el 40-60% ( SDMO , SDRA ) . La “tormenta citoquínica “ esta implicada en la patogénesis del Shock séptico como muestran diferentes estudios . HFVVC y HVHFVVC pueden remover del torrente sanguineo dichos mediadores y mejorar el pronóstico ominoso en este tipo de pacientes . Nuestro procedimiento se aplica en Modalidad continua durante 24 horas , seguimos en todos nuestros pacientes las guías de la SSGC 2008 . La mayoría de los mismos presentaban Fracaso Renal Agudo . OBJETIVO : Vamos a explorar si la HFVVC y la HVHFVVC pueden mejorar la evolución clínica a los 28 , 90 días y la Calidad de vida medida por el índice de Barthel . Nosotros comparamos nuestros resultados con la mortalidad predicha por APACHE II . METODO : Nuestro estudio prospectivo randomizado incluye 102 pacientes recogidos de forma consecutiva y hospitalizados en nuestro hospital por Shock Séptico entre los años 2008 a 2011 . Los datos demográficos , Clasificación RIFLE , APACHE II Y SOFA, variables respiratorias y hemodinámicas , niveles de PCT y el Pronóstico fue debidamente recogidos . Nosotros proponemos dos grupos : el primero utilizamos dosis de 35 ml/Kgr/h ; mientras que en el Segundo utilizamos dosis de 55 ml/Kgr/h con posibilidad de administrar pulsos ( 60 a 140 ml/h durante 4-6 horas ) . A criterio del Intensivista y en aquellos pacientes mas complicados se inserta un CAP y se miden las siguientes variables : CO , RVS , Partm , PECP , SvO2 . No existieron diferencias significativas en las variables hemodinámicas , respiratorias , metabólicas y APACHE II entre los dos grupos . Se mantuvo la terapia al menos durante 72-96 horas . RESULTADOS : Un total de 102 pacientes críticos ( edad media 57,63 años , peso 75,66 Kgrs , APACHE II Score 26,63 , Lactato 5,64 mmol//l , PaO2/FiO2 166,88 , dosis de Noradrenalina 1,75 mcg/kgr/m , Creatinina al ingreso 2,10 mgr/dl , volumen urinario en primeras 24 horas 1334,80 ml/ , SvO2 59,96 , partm 61,76 y niveles de PCT de 38,08 fueron las principales características de la muestra . El brazo de 55 Ml/kgr/h) presentaba una mayor duración de la VM ( media de 12,5 días ) , estancia en UCI ( 21,78 días ) , mayor duración de TCDE ( 7,84 días ) , peores valores de SvO2 ( 59,51) , mayores dosis de NA ( 1,83 mcg/kgr/min) ; sin embargo la precocidad en la HFVVC fue superior ( 17,50 Vs 27,17 horas) . La Supervivencia observada a los 28-días fue del 84% ( HVHFVVC ) Vs 76,9 % (HFVVC ) versus la Mortalidad predicha por APACHE II que era del 56% . La Supervivencia Hospitalaria fue del 74 % en el grupo de HVHFVVC Vs 69,2% en el grupo de HFVVC . En los pacientes que permanecían con vida a los 90 días , 75,6% de los mismos , presentaban un Índice de Barthel superior a 90 , es decir , independientes para las actividades básicas de la vida diaria . El 20 % de la muestra nopresentaba DRA . La mayoría de los pacientes recuperaron la función renal . La muestra incluye pacientes con Insuficiencia renal Crónica . CONCLUSIONES : Estudios en animales muestran una clara mejoría en la Supervivencia . Estas razones parecen ser suficientes para considerar las técnicas convectivas de Alto volumen en el tratamiento del paciente en situación de shock séptico . La dosis estándar en HF se ha mostrado como no efectiva para mejorar la Supervivencia en diferentes ensayos clínicos . El aumento de la dosis es una opción viable para alterar el curso de la sepsis . Factores asociados con la Supervivencia fueron el intervalo en iniciar la técnica , la dosis y el peso corporal . El grado de severidad parece ser la mejor indicación para iniciar Terapias de Alto Volumen .