Modificación del Riesgo Cardiovascular en pacientes de alto riesgo (Diabéticos tipo 2 e Hipertensos), tras medidas correctoras en el control de la Tensión Arterial y cumplimiento del tratamiento médico ambulatorio

Abstract

Trabajo realizado en el ámbito de la Atención Primaria en dos patologías crónicas de alta prevalencia: diabetes tipo 2 (12% de la población) e hipertensión (35% en mayores de 18 años). Justificación: conseguir que las intervenciones clínicas aplicadas a un paciente de alto riesgo (diabético e hipertenso) consigan aquello para lo que fueron creadas, modificar las indicaciones terapéuticas de los profesionales, mantener y asegurar la máxima ganancia de salud con los resultados disponibles y en condiciones reales de práctica. Hipótesis: Habrá diferencias de al menos un 5% en el grado de control de la tensión arterial, modificaciones de parámetros bioquímicos y adherencia al tratamiento entre aquellos pacientes en los que se realice una medida de refuerzo como es la toma ambulatoria de la presión arterial (AMPA) y aquellos en los que no se realice (cohorte de control). Resultados: Se han analizado 342 pacientes , un 52% pertenecían al grupo de AMPA).Los 2 grupos son homogéneos sin diferencias significativas en sexos con edad media de 65,88 años, IMC >30 en la totalidad de pacientes, con antigüedad superior a 9 años. Se encontraron diferencias significativas en el grupo NO AMPA entre las visitas 1ª y 3ª en el colesterol total, (p=0,013), colesterol-HDL (p=0,000) y colesterol-LDL (p= 0,022). Mientras que en los pacientes del grupo AMPA solo se encontraron diferencias significativas entre la 1ª y 3ª visita en el colesterol total (p= 0,000). En el análisis de la Hemoglobina Glicada se encontraron diferencias significativas entre el grupo NO AMPA y AMPA entre la 1ª y 3ª visita. Entre los fármacos utilizados el subgrupo más prescrito fueron los ARA-II (61,99%) seguido de diuréticos (54,68%), IECAs (33,33%), antagonistas del calcio (30,12%) y beta-bloqueantes (19,59%). De los hipolipemiantes destacan las estatinas con cerca del 90% del total, los fibratos el 6% y los omega-3 el 2%. Entre las estatinas los más prescritos fueron simvastatina y atorvastatina. Los fármacos hipoglucemiantes fueron prescritos en cerca del 96% de los pacientes, y solo el 4% estaban controlados con dieta. La medicación más prescrita fue metformina (56% de los pacientes) y el 16% fueron insulinas. Cuando comparamos la PA entre el inicio y final del estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas tanto en el grupo NO AMPA como en grupo AMPA en la PAS y PAD. Existiendo una diferencia de más 11 mmHg en la PAS en el grupo NO AMPA (p=0,000) y más de 14 mmHg en el grupo AMPA (p=0,000), con un descenso mayor del 7% en el grupo NO AMPA y superior al 9% en grupo AMPA. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas entre ambos grupos de estudio (AMPA vs NO AMPA). La proporción global de pacientes en el test de Batalla fue superior al 70%. Entre grupos hubo diferencias estadísticamente significativas (Chi-cuadrado p=0,028), en el grupo NO AMPA resultaron cumplidores el 64,3% de los pacientes, y en el grupo AMPA el 75,4% . La proporción global de cumplidores del tratamiento en el test de Morisky-Green fue del 69,8%. Solo hubo diferencias estadísticamente significativas (Chi-cuadrado p=0,018) en el segundo ítem del test (¿Toma Vd. los medicamentos a las horas indicadas por su médico?). Discusión: Sesgos y Limitaciones, los pacientes de nuestro estudio son representativos de la población del Distrito Sanitario Málaga no podemos descartar el sesgo de selección. Existe la posibilidad como consecuencia de la introducción en el propio estudio de un sesgo de observación en la muestra no AMPA. Control de Factores de Riesgo Cardiovascular: Evidentemente el tiempo de acción de nuestras intervenciones terapéuticas es muy limitado y no podemos extraer. Control de la Presión Arterial (AMPA): no hemos encontrado diferencias entre grupos. Empowerment, existieron diferencias significativas entre grupos con un 64,3% de cumplidores en el grupo NO AMPA y 75,4% en el grupo AMPA. Costes Directos, en nuestro estudio los costes farmacológicos totales para diabetes e hipertensión de los pacientes no presentaron diferencias entre grupos. Conclusiones: 1. La utilización de método AMPA (medida ambulatoria de la presión arterial) ayudan a alcanzar mejores controles tensionales respecto a los pacientes no AMPA.. 2. Destacamos el elevado porcentaje de pacientes controlados en ambos grupos de estudio que aun siendo restrictivo al aplicar las cifras deseables para el control del paciente diabético (alcanzan el control de PAS/PAD 135/85 mmHg al final del estudio el 64,3%) son superiores a otros estudios a nivel nacional, 3. Existieron diferencias significativas en la cumplimentación terapéutica entre el grupo AMPA y NO AMPA (test de Batalla), porque la exigencia de autocontroles ayuda a recordar la toma de fármacos (test de Morisky-Green). 4. Los parámetros bioquímicos analizados mostraron al final del estudio una mejora, aunque no significativa entre los grupos de estudio, salvo en el parámetro colesterol total. 5. Encontramos diferencias significativas en la Hemoglobina Glicada en la 3ª visita entre el grupo AMPA y NO AMPA, no existiendo diferencias entre ambos grupos al inicio del estudio. 6. El tratamiento antihipertensivo fue similar en ambos grupos de estudio destacando el uso de IECAs/ARA II. 7. En el tratamiento de la diabetes destaca el uso mayoritario de metformina en ambas series. 8. Respecto de los costes farmacológicos cabe destacar que los medicamentos antihipertensivos significan el 55% del total terapéutico, haciendo la salvedad de que no se ha incluido el coste de las tiras reactivas utilizadas dentro del abordaje del paciente diabético.