Perfil clínicoepidemiológico, pronóstico y actitud médicoquirúrgica actual de la endocarditis protésica

Abstract

Introducción y objetivo: La endocarditis protésica es una infección que por sus características particulares (fisiopatología, etiología, biofilm, tratamiento médico y quirúrgico…) posee entidad propia. Sorprende sin embargo, que la mayoría del conocimiento y las recomendaciones diagnosticas y terapéuticas al respecto están basadas en estudios pequeños, retrospectivos y antiguos. Por ello en el presente trabajo tratamos de extraer conclusiones propias que nos permita un mejor manejo clínico diario en base a la experiencia propia con una amplia cohorte de pacientes.

Material y Método: Se recogieron de manera prospectiva y consecutiva todos los casos de endocarditis protésica de 7 Hospitales del Sistema Andaluz de Salud desde Enero de 1985 hasta Diciembre de 2013. Los datos fueron recogidos generalmente por los mismos investigadores a lo largo de los años en un mismo cuestionario común a todos los centros, eran clínicos con experiencia en endocarditis infecciosa y eran ellos mismos los que atendían los casos recogidos durante su estancia en el hospital

Resultados: Se recogieron un total de 367 endocarditis protésicas: izquierdas 359 (97.8%), protésicas precoces (EPP) 151 (41.1%) y protésicas tardías (EPT) 216 (58.9%). En posición aórtica el 61.6% y mitral el 47.7%. En la EPP predominó S. coagulasa negativo (47%), Enterococcus spp (11.9%) y S. aureus (11.2%) mientras que en la EPT lo hicieron S. coagulasa negativo (21.6%), S. viridans (18.5%) y Enterococcus spp (16.2%). En las manifestaciones clínicas la diferencia más que entre EPP y EPT se produjo entre los distintos tipo de microorganismos, así S. aureus fue el patógeno que más frecuente se presentó con menos de una semana de síntomas (69%, p=0.00001) y con afectación del sistema nervioso central (43.5%, p=0.007), mientras que Staphylococcus spp fueron los que originaron más disnea (68%, p=0.038). En lo referente a las complicaciones, la insuficiencia cardiaca congestiva se presentó sobre todo en presencia de S coagulasa negativo (60.8%, p=0.001) y la sepsis grave/shock séptico en S. aureus (47.8%, p=0.0001), no teniendo el resto (fracaso renal agudo, embolismos y bloqueo cardiaco) predilección por algún microorganismo concreto. En las complicaciones paravalvulares existieron más abscesos paravalvulares y fístulas en las prótesis biológicas que en las metálicas presentando ambos tipos de válvulas similar proporción de EPP y de Staphylococcus spp pero no de posicionamiento: el 41% de las prótesis metálicas se implantaron en posición aórtica mientras que las biológicas lo fueron en el 84.4% (p=0.0001). Comparamos en el tratamiento antimicrobiano en la endocarditis protésica estafilocócica la monoterapia vs biterapia vs triple terapia, resultando la monoterapia con una mayor mortalidad (OR 6.8 IC 95% 1.1-41.5, p= 0.038) y la biterapia y triple terapia igual de efectivas. En la endocarditis enterocócica comparamos el uso de gentamicina + ampicilina vs ceftriaxona + ampicilina: la mortalidad fue superior en el grupo de ceftriaxona (20% vs 35.7%, p=0.357) pero sin diferencias estadísticamente significativas, y sin embargo, la toxicidad renal fue significativamente mayor en el grupo con aminoglucósidos: (60% vs 0%, p=0.002).

En cuanto a si el tratamiento debe ser médico o médicoquirúrgico comparando ambos grupo la mortalidad fue similar (41.2% vs 48.2%, p=0.151) en el grupo donde se acordó que la cirugía no era necesaria porque se podía hacer frente a la situación sólo con tratamiento médico por ausencia de complicaciones el pronóstico fue excelente (88.2% vivos vs 11.8% exitus, p=0.0001), en aquellos en los que se acordó intervención quirúrgica y se hizo sin demora no hubo diferencias estadísticamente significativas pero sobrevivieron más (60% vs 40%, p=0.7), en cambio en aquellos que se acordó cirugía pero se realizó con demora si presentaron mayor mortalidad (37.4% vivos vs 65.3% exitus, p=0.008). Además enfrentamos a los pacientes que se decidió cirugía por consenso en sesión médico-quirúrgica (n=166), frente a aquellos que se decidió no intervenirlos por el buen pronóstico (n=101) (aquellos con tratamiento médico excluyendo los casos que fueron rechazados para cirugía o no presentados a cirugía por enfermedad de base importante o riesgo quirúrgico inasumible) la mortalidad de los intervenidos fue del 48.5% frente al 16.8% de los no intervenidos (p=0.0001). Los factores relacionados de manera independiente con la mortalidad precoz (durante el ingreso y tras un mes del alta hospitalaria) fueron: Edad ≥65 años (OR 1.80 [1.07-3.04] p= 0.02), S. aureus (OR 2.25 [1.02-4.96] p=0.04), SCN (OR 2.68 [1.52-4.74] p= 0.001), FVI +FVI grave (OR 3.77 [1.94 – 5.85] p= 0.0001), Sepsis grave/shock séptico (OR 3.58 [1.98 – 6.46] p= 0.0001), Afectación SNC (OR 3.19 [1.75-5.78] p=0.0001), Cirugía no planteada (OR 4.02 [1.70-19.50] p=0.001) y la Afectación perivalvular (OR 1.71 [0.96-3.08] p=0.06), similares a los relacionados con la mortalidad al año del seguimiento donde además aparece la afectación perivalvular (OR 0.63 [1.06 – 3.36] p=0.03).

Conclusiones:

1ª Los datos de nuestra cohorte permiten constatar el incremento progresivo S. aureus resistente a meticilina como agente etiológico de la EPP, lo cual condiciona la decisión de tratamiento empírico o el de aquellos casos de EPP cuyos hemocultivos son negativos. 2ª Excepto por lo que se refiere a un curso mas subagudo y la presencia de esplenomegalia en la EPT, no existen diferencias clínicas relevantes entre ambos tipos de endocarditis protésica. 3ª Existen datos que permiten afirmar que las complicaciones de la endocarditis protésica guardan mayor relación con el agente etiológico que con el hecho de ser precoz o tardía. 4ª Aunque en nuestra cohorte las complicaciones paravalvulares estuvieron más presentes en las válvulas biológicas, probablemente esto se deba más a la mayor frecuencia de posición aórtica de este tipo de válvulas. 5ª La eficacia terapéutica de la monoterapia en la endocarditis protésica estafilocócica es subóptima, por lo que estos pacientes deberían ser tratados con biterapia, la cual disminuye los potenciales efectos adversos e interacciones de la triple terapia. 6ª A igualdad de eficacia terapéutica, en la endocarditis protésica por Enterococcus faecalis, la pauta ampicilina + ceftriaxona es mas segura que ampicilina + aminoglucósidos. 7ª En ausencia de complicaciones paravalvulares o inestabilidad hemodinámica, la cirugía puede evitarse en una proporción importante de pacientes, por lo que el tratamiento inicial de estos casos debería de ser exclusivamente medico. 8ª En los pacientes con indicación quirúrgica y aceptación de la misma en sesión médico-quirúrgica, la demora del acto operatorio empeora significativamente el pronóstico. 9ª La etiología estafilocócica, el desarrollo de ICC, la aparición de sepsis grave/shock séptico y las complicaciones del SNC son factores asociados de forma independiente con la mortalidad.