Evaluación de la eficacia de un protocolo transfusional en el trasplante hepático

Abstract

De forma tradicional, el Trasplante Hepático se ha asociado con grandes pérdidas de sangre perioperatorias derivado del delicado y complejo estado basal del sistema hemostático, las complejas alteraciones hemostáticas que acontecen durante el propio procedimiento y el traumatismo quirúrgico. En las últimas décadas se ha experimentado un descenso en el sangrado y en el empleo de hemoderivados durante el Trasplante Hepático y ya no es infrecuente la realización de THO sin la necesidad de transfusiones alogénicas, aunque esto debiera convertirse en la norma. Esta tendencia a la reducción transfusional se debe a varios factores como la selección más precoz de los pacientes a trasplantar, mejoras en la preservación de los injertos, mejoras en las técnicas quirúrgicas y mejoras en los cuidados anestésicos, así como un mejor entendimiento del sistema hemostático del paciente hepatópata y elaboración de protocolos transfusionales más restrictivos. Reducir los requerimientos transfusionales es esencial ya que estudios recientes han demostrado que las transfusiones, especialmente de plasma y plaquetas, se asocian con un descenso significativo de la supervivencia a un año y un ascenso de la morbilidad del paciente sometido a Trasplante Hepático, pero se ha puesto de manifiesto que existe una gran heterogeneidad interhospitalaria en cuanto a la tasa de enfermos transfundidos y el volumen medio transfundido y que no puede ser explicada exclusivamente por determinadas características preoperatorias del paciente y por las técnicas quirúrgicas sino que en gran parte se debe a diferencias en los cuidados anestésicos de cada institución, determinado principalmente por el manejo de los fluidos, los indicadores y criterios de transfusión empleados y la utilización de agentes farmacológicos pro-hemostáticos. Actualmente no existe consenso en el manejo anestesiológico durante el Trasplante Hepático, sobre todo en la práctica transfusional y la monitorización de la coagulación. La validez de las pruebas convencionales de la coagulación para predecir posibles eventos hemorrágicos durante el Trasplante Hepático está en debate, sobre todo en pacientes con hepatopatía crónica que presentan un particular estado hemostático, considerado balanceado, por el descenso paralelo tanto de factores prohemostáticos como de factores antihemostáticos y a pesar de tiempos de coagulación alargados, la generación de trombina puede ser normal. La transfusión de sangre puede ser necesario en caso de un sangrado activo y masivo, pero el empleo profiláctico de productos sanguíneos, principalmente el Plasma, es controvertido variando enormemente entre los diferentes centros hospitalarios. La problemática del empleo de Plasma se debe principalmente a que no se corrigen adecuadamente los tiempos de coagulación en los pacientes hepatópatas, sobre todo si estos tiempos están mínimamente alargados y a menos que se utilicen dosis muy elevadas. Algunos autores defienden evitar la transfusión de Plasma por completo en ausencia de sangrado microvascular, independientemente de los tiempos de coagulación y han puesto de manifiesto en sus estudios que la transfusión de grandes cantidades de Plasma pueden aumentar los requerimientos de Concentrados de Hematíes, ya que no sólo no es útil para corregir los tiempos de coagulación durante el Trasplante, sino que puede ser contraproducente al provocar una sobrecarga de volumen y un incremento en la PVC y presión portal, pudiendo conllevar a un mayor riesgo de sangrado durante la disección abdominal. En esta tesis doctoral se pretende describir y analizar la actitud transfusional durante el Trasplante Hepático en nuestro centro hospitalario y determinar la eficacia de la implantación de un nuevo protocolo transfusional en reducir los requerimientos transfusionales además de identificar factores de riesgo de transfusión, exclusivamente en pacientes con hepatopatía crónica parenquimatosa, al presentar un perfil hemostático diferente de los pacientes con hepatopatía aguda y crónica no parenquimatosa, frecuentemente analizados juntos en otros estudios. Se trata de un estudio de cohortes ambispectivo donde se comparan dos grupos de pacientes, el grupo A, pacientes sometidos a Trasplante Hepático guiados con el anterior Protocolo transfusional y recogidos retrospectivamente; y el grupo B, pacientes sometidos a Trasplante Hepático guiados con el Protocolo transfusional actual, recogidos de forma consecutiva y prospectiva.