Utilidad de la ecografía de bolsillo como extensión de la exploración física en pacientes con insuficiencia cardiaca

Abstract

El diagnóstico de la insuficiencia cardiaca (IC) es eminentemente clínico, pero puede ser difícil su identificación e interpretación de los síntomas y signos, especialmente en las etapas iniciales, en pacientes de edad avanzada, en obesos y en aquellos con enfermedad pulmonar crónica. La sospecha clínica de IC debe confirmarse mediante pruebas diagnósticas objetivas, especialmente aquellas que nos permitan evaluar la función cardiaca, siendo la ecocardiografía la prueba con mayor sensibilidad y especificidad para la valoración de disfunción del ventrículo izquierdo (VI) en reposo y cardiopatía estructural. La ecocardiografía, por sus características específicas (barata, incruenta, accesible), es la técnica más rentable para el diagnóstico de dicha disfunción ventricular. En los últimos años se ha desarrollado una miniaturización de la ecocardiografía convencional, denominada “ecoscopia” o ecógrafo de bolsillo (EB), que permite realizar una adecuada valoración mediante ecografía bidimensional y doppler color, constituyendo una auténtica “revolución” en la medicina clínica, redefiniendo el concepto de la exploración física cardiovascular a pie de cama.

Objetivos Objetivo Primario Determinar la validez (sensibilidad y especificidad) y seguridad (valores predictivos positivo y negativo) de la ecografía de bolsillo (Vscan® General Electric), realizada a pie de cama, por un médico no cardiólogo (internista), como extensión de la exploración física, para la valoración de cardiopatía estructural en pacientes con diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca.

Objetivo Secundario Analizar el valor de la ecografía de bolsillo para incrementar el rendimiento diagnóstico de la historia clínica (anamnesis, exploración física) en pacientes con diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca.

Material y métodos Estudio observacional transversal. Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes ingresados en las Unidades de Gestión Clínica de Medicina Interna y Cardiología del Hospital Torrecárdenas, Almería, con diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca y que hubiesen firmado el consentimiento informado para participar en el estudio. Se excluyeron del estudio a aquellos pacientes que rechazaron firmar el consentimiento informado y a aquellos pacientes ingresados durante el fin de semana y días festivos, al no poder garantizar la realización de la ecocardiografía convencional en un periodo de tiempo inferior a 24 horas. Un médico especialista en medicina interna, con formación básica en ecocardiografía, realizó una valoración clínica (anamnesis, exploración física), seguida de una exploración mediante ecografía de bolsillo, en la propia habitación del paciente, a pie de cama, en la población descrita, lo cual reflejaría la utilidad de la ecografía de bolsillo como extensión de la exploración física en la práctica clínica habitual. Posteriormente, en un periodo de tiempo inferior a 24 horas, para evitar modificaciones significativas en el estado hemodinámico del paciente, un cardiólogo experto en ecocardiografía realizó un estudio ecocardiográfico completo, de forma ciega para los hallazgos recogidos en la ecografía de bolsillo, en el laboratorio de ecocardiografía, en unas condiciones estándar de luz ambiental, posición del paciente y ayuda de personal auxiliar.

En la valoración clínica se consideraron las variables demográficas, antropométricas, factores de riesgo vascular, enfermedades cardiovasculares, tratamiento farmacológico, síntomas y signos de insuficiencia cardiaca. Las variables ecográficas incluyeron: tiempo empleado en la exploración ecográfica, dimensión de cavidades, estimación visual de la función sistólica global y segmentaria de VI, regurgitación valvular (aórtica, mitral, tricuspídea), estimación cualitativa de estenosis valvular (aórtica, mitral, tricuspídea), función sistólica de ventrículo derecho (TAPSE), diámetro de vena cava inferior, derrame pericárdico y diámetro de la raíz aórtica. El ecógrafo de bolsillo empleado en este estudio es un ecógrafo Vscan® (General Electric Healthcare).

Resultados La muestra final estudiada fue de 212 pacientes. El tiempo medio empleado en la realización e interpretación de las imágenes obtenidas mediante ecografía de bolsillo fue de 4,92 minutos (DE: 0,52, rango: 3,5 – 6 minutos). La concordancia entre los diagnósticos del médico internista, mediante la ecografía de bolsillo, y el ecocardiografista experto fue muy buena (k > 0,81) para el diámetro de VI, hipertrofia de VI, función sistólica de VI, insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspídea, dimensiones de VD, dimensiones de AD, función sistólica de VD, derrame pericárdico y el diámetro de la VCI. Mientras que la concordancia fue buena (k > 0,61) para el diámetro de la raíz aórtica, estenosis mitral, estenosis aórtica, dimensiones de AI y alteraciones segmentarias de la contractilidad de VI. La sensibilidad del diagnóstico del médico internista respecto al realizado por el ecocardiografista experto fue superior al 85% para el diámetro de VI, hipertrofia de VI, función sistólica de VI, alteraciones segmentarias de la contractilidad de VI, dimensiones de AI, insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, estenosis mitral, insuficiencia tricuspídea, dimensiones de VD, dimensiones de AD, función sistólica de VD, derrame pericárdico, diámetro de vena cava inferior y diámetro de la raíz aórtica. Mientras que la sensibilidad fue superior al 80% para la estenosis aórtica. La especificidad fue superior al 95% en todas las variables analizadas, excepto en la hipertrofia de VI (91%), función sistólica de VI (93,7%), alteraciones segmentarias de la contractilidad de VI (93,6%), dimensiones de AI (92,4%), insuficiencia mitral (93%) y en la estenosis mitral (94%).

Conclusiones 1. La ecografía de bolsillo realizada a pie de cama por un médico no cardiólogo (internista) con un adecuado nivel de formación en esta técnica, es una prueba diagnóstica válida y segura, como extensión de la exploración física, para la valoración de cardiopatía estructural en pacientes con diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca. 2. La ecografía de bolsillo permite incrementar el rendimiento diagnóstico de la historia clínica (anamnesis, exploración física) en pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

Discusión Nuestro estudio muestra la validez y seguridad de la ecografía de bolsillo realizada a pie de cama por un médico internista, como extensión de la exploración física, para la valoración de cardiopatía estructural en pacientes con diagnóstico clínico de IC. La ecografía de bolsillo representa una prueba diagnóstica accesible, portátil, de coste relativamente bajo y con una elevada sensibilidad y especificidad para la identificación de hipertrofia y disfunción sistólica de VI, valvulopatías significativas, presencia de derrame pericárdico y valoración del diámetro de la vena cava inferior.