Evaluación de la eficacia de dos intervenciones educativas a corto plazo sobre las técnicas ed inhalación en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estudio TECEPOC

Abstract

En diversos estudios se ha observado que más del 85% de los pacientes no utiliza los inhaladores correctamente y que el entrenamiento repercute positivamente en su uso. Objetivos: Evaluar la eficacia de dos intervenciones educativas para mejorar la técnica de inhalación en 465 pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) de 9 centros de salud del Distrito Sanitario de Málaga-Guadalhorce y del Área Sanitaria Málaga Este-Axarquía. Evaluar la influencia de las preferencias sobre la mejora en la técnica de inhalación. Metodología: Diseño: Ensayo clínico de preferencias parcialmente aleatorizado o diseño de cohorte comprensivo. Los pacientes fueron asignados inicialmente a uno de los dos grupos del estudio (Preferencia y Aleatorización) y dentro de cada grupo a uno de los brazos establecidos (Intervención A, Intervención B, Control). Después de explicarle las dos intervenciones que se iban a realizar en cada grupo, se preguntó al paciente si tenía preferencia por alguna de ellas. Si mostraba preferencia se asignaba directamente al grupo de preferencias en el brazo de Intervención A (BPA) o Brazo de intervención B (BPB). Si no era así se asignaba aleatoriamente a un brazo dentro del grupo de aleatorización (Brazo Control o BAC, Brazo de Intervención A o BAA y Brazo de Intervención B o BAB). Los dos grupos tuvieron el mismo seguimiento y visitas durante 3 meses. Intervenciones: Las dos intervenciones educativas diseñadas corresponden a las que han mostrado más eficacia según la bibliografía y están recogidas en el consenso SEPAR-ALAT (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica-Asociación Latinoamericana del Tórax) sobre terapia inhalada. Intervención A: Se entregó a los pacientes un folleto explicativo con información sobre la correcta técnica de inhalación de los dispositivos usados más frecuentemente en nuestra área (Handihaler®, Accuhaler®, Turbuhaler® y cartucho presurizado), describiéndose la técnica paso a paso, incluyendo imágenes ilustrativas. A los participantes de este grupo se les pidió que mostraran cómo realizaban la técnica de inhalación mediante dispositivos placebo, anotando el entrevistador los fallos cometidos. Posteriormente se les entregaba el folleto explicativo invitándoles a que lo leyeran para las siguientes visitas. Intervención B (información escrita mediante folleto explicativo más instrucción por monitor) se realizó en tres pasos. Primero, los pacientes realizaban la demostración mediante dispositivos placebo, anotando los errores cometidos, posteriormente se realizaba la demostración mediante el monitor preguntándole por los errores percibidos, y finalmente se entrenaba al paciente hasta que realizaba adecuadamente la técnica de inhalación. Como instrumento de evaluación de la correcta técnica de inhalación se utilizó una plantilla de pasos necesarios para realizar adecuadamente la técnica de inhalación especialmente diseñada para el estudio y basada en las recomendaciones SEPAR vigentes en el momento del estudio. Tamaño muestral: 465 pacientes con EPOC para el estudio. Variables. Variable resultado principal: realización correcta de la técnica de inhalación según recomendaciones de la SEPAR. Variables resultado secundarias: Espirometría forzada (patrón y severidad), pico de flujo inhalatorio, índice de disnea basal (IDB), escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC), test EuroQuol-5-D, cuestionario respiratorio St. George, cuestionario SeguiEPOC. Variables independientes: edad, sexo, IMC, nivel educativo, estado civil, hábito tabáquico, comorbilidades, criterios diagnósticos de EPOC, número de reagudizaciones de EPOC en último año, número de visitas al centro de salud, especialista, urgencias de servicios sanitarios, ingresos en UCI, hospital y planta, medicación prescrita en el momento del estudio para su EPOC, instrucción de la técnica de inhalación, tiempo de instrucción de la técnica, método de instrucción, número de dispositivos, Mini Mental Test, test de APGAR familiar y el test de Duke-UNC Análisis estadístico: Descriptivo de todas las variables contempladas en el estudio. Se realizó también un análisis bivariante de cada variable para la comparación entre los brazos y grupos del estudio y además un análisis multivariante mediante regresión múltiple para valorar la asociación significativa entre las diferentes variables con la correcta técnica de inhalación, a través de las diferencias encontradas en la realización de los análisis previos. Resultados: 1. 92.9% de tasa de error en las técnicas de inhalación al inicio del estudio predominando los errores relacionados con una falta de preparación del paciente ante la maniobra de inhalación: no exhalar previamente a la inspiración de la medicación y no realizar apnea tras la inspiración. Por dispositivo el que presentó un mayor porcentaje de error fue el cartucho presurizado (91.7%), seguido del Handihaler® (91.3%), Turbuhaler® (89.5%) y Accuhaler® (85.6%). 2. La técnica de inhalación mejoró desde la primera visita para los sujetos que recibieron instrucción con monitor (intervención B), tanto en el grupo aleatorizado como en el de preferencias. Los sujetos que recibieron sólo un folleto (intervención A) se comportaron de forma similar a los controles, aunque se detectaron diferencias significativas en el grupo aleatorizado respecto al brazo control. 3. El paciente con preferencias tiene mayor afectación clínico-espirométrica por la EPOC, menor número de reagudizaciones en el año previo, mayor afectación de la calidad de vida relacionada con actividades cotidianas y menor nivel educativo. 4. No se ha detectado efecto significativo de las preferencias sobre la realización de una correcta técnica de inhalación. 5. La instrucción con monitor consigue aumentar entre un 43% (en el grupo de preferencias) y un 35% (en el grupo aleatorizado) el número de personas que hacen una técnica de inhalación correcta con respecto a la entrega de un folleto, es decir, por cada 2 o 3 pacientes que entrenamos con monitor en la realización correcta de la técnica, conseguimos que uno la aprenda y la realice bien. 6. Realizar una correcta técnica de inhalación se asocia con: recibir una instrucción utilizando una demostración con dispositivo placebo (intervención B), tener un pico de flujo inhalatorio alto y usar los dispositivos Accuhaler® y Turbuhaler®. Mientras que tener más de un dispositivo y mayor deterioro cognitivo empeoran la técnica de inhalación. Conclusión: El entrenamiento con monitor en técnicas de inhalación mejora significativamente el correcto uso de los inhaladores en pacientes con EPOC. Las preferencias no influyen significativamente en la mejora de la técnica de inhalación.