Estrés oxidativo y respuesta inflamatoria sistémica tras isquemia-reperfusión en el postoperatorio de cirugía cardiovascular pediátrico

Abstract

Durante las últimas dos décadas ha surgido numerosa información que avala la teoría de que la producción de oxidantes y de radicales de oxígeno en el corazón postisquémico se eleva considerablemente por diversos mecanismos que interactúan entre las células cardíacas y endoteliales. Si bien se postularon diversos mecanismos fisiopatológicos para explicar la lesión asociada con la reperfusión, la teoría más aceptada es la que involucra al daño oxidativo con la producción de radicales de oxígeno. Hay aspectos no bien aclarados en el postoperatorio de cirugía extracorpórea infantil, como la importancia de las alteraciones de la agregación plaquetaria. La cirugía cardiaca, y en concreto, la circulación extracorpórea (CEC), constituyen un escenario ideal para el estudio del daño por isquemia reperfusión, al ser procesos reproducibles, con una isquemia larga y una reperfusión controlada. El objetivo del estudio fue analizar la evolución que tienen los parámetros de estrés oxidativo y peroxidación lipídica en pacientes pediátricos operados de cirugía cardiovascular, ya que aportará más luz al manejo de la isquemia reperfusión en futuras cirugías, así como analizar parámetros de interleukinas y las alteraciones de agregación plaquetaria presentes y ver su evolución temporal en primeras 24h. Estudio analítico, de cohortes, prospectivo, observacional en niños de un mes a 14 años, sometidos a cirugía cardiaca mediante circulación extracorpórea entre 2010-2011. Muestras de sangre previo a la intervención, tras 1h del desclampaje y tras 18-20h. Se analiza la agregación plaquetaria inducida por colágeno, araquidónico y ADP, valorando su correlación con los tiempos quirúrgicos y de clampaje aórtico. Se analiza capacidad de peroxidación lipídica de membranas celulares, mediante cuantificación de productos de reacción con el ácido tiobarbitúrico, cuyo principal representante es el malondialdehído; se cuantifica el contenido celular de glutatión total, oxidado y reducido (representantes de respuesta antioxidante). Se analizaron variables clínicas que permitieran establecer una puntuación para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a circulación extracorpórea. Se analiza igualmente la evolución de parámetros de interleukinas proinflamatorias (IL1, IL6, TNFalfa) y antiinflamatorias (IL10). Treinta pacientes; mediana 4,1 años (IQ: 2,7; 8,0); 62,1% niñas; mediana de desviaciones estándar de peso -0,39 (IQ: -0,76; 0,24), de talla -0,22 (IQ: -0,74; 0,27) y de IMC -0,43 (IQ: -1; 0,45). Mediana de tiempo quirúrgico 79min (IQ: 52,5; 125,5), mediana de clampaje 38,5min (IQ: 22, 59). La agregación inducida por colágeno es menor en PO1 (15,20±5,07) que en PRE (28,60±4,22) y en PO2 (20,60±3,98) empieza a ascender, pero aún es menor que en PRE; igual pasa con la inducida por araquidónico (25,00±2,94; 14,10±1,52; 19,50±1,43) y por ADP (22,90±1,66; 12,90±1,52; 18,00±2,49). Existe correlación estadística entre niveles de glutatión total tras 18-20 horas postoperatorias y el tiempo de duración de la ventilación mecánica y la pertenencia al grupo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Se evidencia la activación de mediadores inflamatorios y de consumo de defensa antioxidante, máximo tras el desclampaje aórtico y mejorando tras 24h. El desarrollo de respuesta inflamatoria está asociado a mayor duración de ventilación mecánica, más larga estancia en cuidados intensivos, puntuaciones mayores del Modelo de Aristóteles y tiempos más largos quirúrgicos. Los que no cumplen criterios de respuesta inflamatoria tienen más niveles de glutatión en el postoperatorio tardío. La circulación extracorpórea infantil genera disfunción plaquetaria grave, máxima en postoperatorio inmediato y aún persistente tras 24h, independiente de tiempos de cirugía o clampaje; esto puede facilitar el sangrado en postoperatorio e influir en el uso de hemoderivados.